The Mass-Querade: Absceso pulmonar que imita el cáncer de pulmón primario

Un absceso pulmonar es la necrosis del tejido pulmonar y la formación de cavidades que contienen desechos o fluidos necróticos causados ​​por una infección microbiana, más comúnmente bacterias anaerobias. [1]. El cáncer de pulmón es el cáncer más mortal en hombres y mujeres en todo el mundo, con alrededor de dos millones de casos por año. Tiene una tasa de mortalidad significativamente alta, por lo que es fundamental identificarlos lo antes posible e iniciar el tratamiento lo antes posible. [2]. Para la identificación de tales patologías, a menudo se utiliza inicialmente una tomografía computarizada (TC) del pulmón. La imagen ayuda a clasificar las lesiones y muestra metástasis a otros órganos, si los hay. [3]. Aunque es raro, hay características específicas del absceso pulmonar que pueden imitar y confundirse con el cáncer. [1]. Presentamos un caso de un paciente con varios factores de riesgo para cáncer de pulmón, la tomografía computarizada de pulmón muestra hallazgos sugestivos de cáncer de pulmón pero finalmente se encontró que tenía un absceso pulmonar.

Un varón caucásico de 68 años con antecedentes médicos de enfermedad de von Hippel-Lindau, estado de hemangioblastoma cerebral después de la radioterapia hace tres años y hemangioblastoma recurrente en la columna y múltiples cirugías de columna se presentó en el departamento de emergencias con quejas de hemoptisis. empeoramiento de la dificultad para respirar durante diez días y pérdida de peso involuntaria de 60 libras durante ocho meses.

En el examen, sus signos vitales estaban estables y su saturación de oxígeno era del 97% en el aire ambiente. El examen de tórax fue pertinente por disminución de la entrada de aire a la auscultación y matidez a la percusión en la zona inferior y media izquierda. El resto de sus exámenes sistémicos fueron normales. La investigación de laboratorio mostró un recuento de glóbulos blancos de 11.700 células/µl y una hemoglobina de 10,3 g/dl. La radiografía de tórax reveló una opacificación casi completa del pulmón izquierdo, probablemente una combinación de atelectasia y derrame, y demostró una masa en el lóbulo superior izquierdo de 4,4 x 5 cm, como se ve en la figura. 1.

Figura
1: radiografía de tórax que revela una masa en el pulmón izquierdo (flecha roja) con opacificación casi completa del pulmón izquierdo

El diagnóstico diferencial inicial incluyó malignidad versus infección pulmonar. Se interconsulta con oncología y se le realizó una tomografía por emisión de positrones (PET), que mostró una masa necrótica intensamente hipermetabólica en el lóbulo superior anterior izquierdo con nódulos satélites adyacentes junto con una consolidación metabólica cuneiforme moderada en la língula inferior y moderada izquierda. derrame pleural como se ve en la figura 2.

Figura
2: PET CT de tórax con masa necrótica intensamente hipermetabólica en lóbulo superior anterior izquierdo (flecha azul)

Luego se le realizó una toracocentesis que reveló un trasudado con proteína total de 2.9g/dL y lactato deshidrogenasa (LDH) de 80U/L, y el diferencial reveló 44% neutrófilos, 13% linfocitos, 5% monocitos, 23% mesotelial, 14% macrófagos No se descartó etiología infecciosa. El paciente fue entonces sometido a broncoscopia y punción aspiración transtorácica por neumología. La masa informada en la radiografía era compatible con restos necróticos; la citología reveló predominantemente neutrófilos con pocos linfocitos, macrófagos y células epiteliales bronquiales y fue negativa para células malignas. Los cultivos recogidos mostraron >10.000 UFC/ml de flora comensal respiratoria normal sin Staphylococcus aureus ni Pseudomonas. Luego se le diagnosticó un absceso pulmonar, inicialmente comenzó con ampicilina-sulbactam y se le dio de alta con amoxicilina-ácido clavulánico para completar 28 días de terapia con antibióticos. Hizo un seguimiento en el consultorio después de cuatro semanas y sus síntomas mejoraron significativamente; sin embargo, no se repitieron las imágenes y el motivo no se indicó en la documentación.

Un absceso pulmonar es una colección cerrada de pus que conduce a una necrosis secundaria a una infección. Es fundamental reconocer esto debido a la tasa de mortalidad de hasta el 38% [2]. Los pacientes con riesgo de absceso son abuso de alcohol, enfermedad gingival, edad avanzada, vómitos, reflujo gástrico y afecciones pulmonares subyacentes, como bronquiectasias. Dos tipos de abscesos se pueden clasificar como abscesos primarios o secundarios. Los abscesos primarios son el tipo predominante, con un 80% de los casos causados ​​por pacientes con mayor riesgo de aspiración. Los abscesos pulmonares secundarios son causados ​​por afecciones subyacentes, como malignidad inmunocomprometida y complicaciones quirúrgicas. [4]. Las condiciones asociadas de absceso pulmonar incluyen fístula broncopulmonar, empiema y neumonía necrosante. La infección suele ser polimicrobiana, que podría surgir de bacterias anaerobias y aerobias. Las bacterias anaeróbicas suelen ser polimicrobianas, que incluyen Fusobacterium, Peptostreptococcus y Bacteroides. Las bacterias aeróbicas suelen ser monomicrobianas, e incluyen estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), Klebsiella, Pseudomonas, Mycobacterium, Nocardia y Escherichia coli. [2,4,5].

La manifestación clínica de un absceso pulmonar varía desde fiebre, tos, esputo purulento, dolor torácico pleurítico y pérdida de peso que puede ocurrir en una fase aguda o crónica. Los síntomas de la fase aguda duran seis semanas en comparación con más de seis semanas para la fase crónica. Los exámenes físicos pueden revelar fiebre, mala dentición, ruidos respiratorios anormales en el examen pulmonar y dedos en palillo de tambor si hay una enfermedad pulmonar subyacente. Debido a la amplia variedad de síntomas, las diferencias siguen siendo amplias e incluyen empiema, embolia séptica, cáncer de pulmón, embolia pulmonar, vasculitis y bronquiectasias.

El diagnóstico generalmente se realiza mediante una radiografía de tórax, pero podría seguirse con imágenes más específicas y prácticas, como una tomografía computarizada (TC), para ayudar a distinguir entre malignidad y abscesos. Las radiografías de tórax generalmente revelarán una cavidad con un nivel hidroaéreo. La TC puede revelar hallazgos radiográficos similares, pero también permite la detección de cavidades y tumores malignos más pequeños y diferencia los abscesos del empiema. En algunos casos, la microbiología y la broncoscopia se pueden utilizar para personalizar el manejo. [5]. En el caso de nuestra paciente, con la ayuda de Neumología, se observó que la paciente tenía resultados de imagen previos, que muy probablemente revelaron un absceso pulmonar debido a la naturaleza de la presentación y manifestaciones clínicas de la paciente. Luego, el paciente fue tratado con terapia antibiótica durante seis semanas.

El tratamiento incluye terapia con antibióticos, que incluye clindamicina 600 mg IV cada 8 horas, seguida de 50 a 300 mg por vía oral cuatro veces al día. El tratamiento alternativo incluye penicilina más inhibidor de betalactamasas, metronidazol, carbapenémicos y quinolonas. La duración de la terapia a menudo se trata de seis a ocho semanas. El manejo quirúrgico solo es necesario si las imágenes iniciales sugieren una gran cavidad de más de 8 cm, neoplasia obstructiva, resistencia a los antibióticos y hemoptisis masiva. [6].

Un absceso pulmonar es una infección causada por varias etiologías que conduce a una acumulación polimicrobiana de pus. Los abscesos pulmonares se pueden diferenciar mediante imágenes como una radiografía de tórax o una tomografía computarizada. La ventaja de la tomografía computarizada de tórax es que permite una mejor visualización y distingue entre causas benignas y malignas. Siempre es importante considerar los factores de riesgo que predisponen a los pacientes tanto al cáncer de pulmón como a los abscesos pulmonares en la primera presentación, ya que algunos de los síntomas pueden ser engañosos e inespecíficos. El manejo de los abscesos pulmonares incluye de 6 a 8 semanas de tratamiento antibiótico. Si el tratamiento antibiótico falla, el paciente deberá someterse a un manejo quirúrgico.


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