Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado en el contexto de la coinfección por virus del papiloma humano y clamidia

La patología cervical que exhibe células cervicales anormales, ya sean precancerosas o cancerosas, se asocia comúnmente con el virus del papiloma humano (VPH). Más comúnmente, se ha descubierto que los VPH de alto riesgo, como el VPH 16 y el VPH 18, desempeñan un papel en la transformación de las células epiteliales del cuello uterino al inhibir los supresores de tumores como TP53 y pRb. [1]. Aunque el VPH juega un papel muy importante en la displasia y el carcinoma de cuello uterino, existen otros factores y eventos que conducen al desarrollo de la displasia y el cáncer. Uno de estos factores es la coinfección de Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) que tiene el potencial de alterar el epitelio cervical y, por lo tanto, aumentar la persistencia del VPH y aumentar el riesgo de displasia y neoplasia [2]. Su papel en la oncogénesis se ha relacionado con su efecto sobre la inhibición de la vía de reparación de errores de emparejamiento (MMR) y la rotura del ADN, lo que en conjunto puede conducir a una proliferación descontrolada. [3]. Este estudio de caso se centra en la coinfección por VPH y clamidia como factor impulsor de la persistencia tanto del condiloma acuminado como de la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) a nivel molecular.

Una mujer de 22 años con antecedentes médicos de síndrome de ovario poliquístico (SOP) se presentó en la clínica de medicina familiar para establecer atención con un proveedor de atención primaria. La paciente se quejó de lesiones alrededor de sus labios que han persistido durante al menos 6 meses. Nunca antes se había hecho un examen de cuello uterino y nunca se le había hecho ninguna prueba de enfermedad de transmisión sexual en el pasado. En el examen pélvico, se localizaron múltiples (>20) lesiones verrugosas de 1-2 mm en los labios mayores (Figura 1). En ese momento, las lesiones eran de un color marrón tostado similar a la piel del paciente, suaves, parecidas a una coliflor y sin quejas como dolor, enrojecimiento o picazón. El resto del examen físico fue normal. Se recolectaron muestras de frotis de Papanicolaou (Pap) y de detección de enfermedades de transmisión sexual (ITS).

Figura
1: Lesiones vulvares antes del tratamiento con ácido tricloroacético (TCA)

Las flechas indican lesiones vulvares

El paciente resultó positivo para C. trachomatis la infección y la citología cervical resultaron en LSIL. Fue atendida de inmediato por C. trachomatis con doxiciclina. La paciente volvió a la clínica para una biopsia de las lesiones vulvares. Debido al diagnóstico de LSIL, también se recolectó muestra de VPH en ese momento. La biopsia encontró que el culpable de las lesiones era el condiloma acuminado. No se detectó ARN mensajero viral E6/E7 de 14 tipos de VPH de alto riesgo (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68).

Se aconsejó a la paciente que regresara para otra prueba de Papanicolaou en 6 meses debido a LSIL sin hallazgos de VPH de alto riesgo y que regresara antes para discutir el tratamiento con ácido tricloroacético (TCA) para las verrugas venéreas. Cuando la paciente regresó, las lesiones alrededor de los labios eran bilaterales difusas sin mejoría en número o apariencia; sin embargo, el paciente se quejaba de un gran malestar debido a la picazón. Ella dio su consentimiento para continuar con el tratamiento TCA (Figura 2). El paciente toleró bien el primer tratamiento con ATC. Después del tratamiento, aún persistían múltiples verrugas, pero cinco verrugas de mayor tamaño se redujeron de tamaño. La paciente accedió a continuar el tratamiento con ATC semanalmente y tendrá un seguimiento en 6 meses para una prueba de Papanicolaou.

Figura
2: Lesiones vulvares inmediatamente después del primer tratamiento con ácido tricloroacético (TCA)

Las flechas indican lesiones vulvares después del primer tratamiento con ácido tricloroacético

C. trachomatis es una enfermedad de transmisión sexual común. Aunque se puede tratar fácilmente, a menudo puede ser asintomático y provocar daños en el tracto reproductivo femenino a través de la formación de tejido cicatricial. [4]. No solo puede causar un daño tan permanente, sino que también tiene el potencial de transformar el epitelio cervical.

C. trachomatis afecta la vía MMR al inhibir la expresión de los genes MMR [3]. El papel de esta vía es corregir cualquier error después de la replicación, como inserciones o sustituciones. Cuando hay errores en esta vía, no se puede mantener la estabilidad genómica. Esto conduce a la inestabilidad de microsatélites (MSI) que se ha asociado con muchos tipos de cáncer, incluido el cáncer de cuello uterino. [5]. C. trachomatisLa inhibición de MMR se realiza a través de la degradación proteasómica de E2F1, un factor de transcripción. Se cree que tal inhibición de esta vía promueve la mutación y, por lo tanto, la oncogénesis. [3].

El papel del VPH en la patología del cuello uterino es ampliamente conocido y ha desempeñado un papel en las prácticas actuales de detección del cuello uterino. Las recomendaciones establecidas por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) son comenzar a realizar pruebas de detección solo con citología entre los 21 y los 29 años. Entre los 30 y los 65 años, se puede realizar solo la citología cada 3 años, la prueba del VPH solo cada 5 años o Prueba conjunta de VPH y citología cada 5 años [6]. Aunque muchas infecciones por VPH pueden resolverse por sí solas, la coinfección con C. trachomatis se ha encontrado que es un factor de riesgo para la persistencia del VPH [2,7].

Sin embargo, C. trachomatis y otras posibles coinfecciones actualmente no desempeñan un papel en las pautas de detección del cáncer de cuello uterino.

Nuestra paciente presentó verrugas vulvares difusas y persistentes que pronto se identificaron como condiloma acuminado. Durante una evaluación adicional, nuestro paciente fue diagnosticado con C. trachomatis. Aunque se encontró que la paciente era negativa para los tipos de VPH de alto riesgo, la citología cervical resultó en LSIL.

Este caso ilustra el papel que C. trachomatis juega en la reprogramación celular. A una edad temprana, se espera que la infección por VPH se resuelva por sí sola y que el riesgo de enfermedad sea bajo. Sin embargo, este caso demostró que cuando se trata de una coinfección por clamidia, la enfermedad relacionada con el VPH del paciente, incluso sin la detección de VPH de alto riesgo, condujo a verrugas persistentes y numerosas, así como a un diagnóstico de LSIL. Aunque se sigue estudiando el papel de la clamidia en la reprogramación celular, este caso respalda los estudios actuales de que dicha coinfección desempeña un papel en la enfermedad. Esto debería impulsar a los médicos a realizar pruebas de detección de clamidia con frecuencia para tratarla antes de que pueda desempeñar un papel en la reprogramación celular y aumentar el riesgo de enfermedad cervical y vulvar. Aunque sería prudente observar y evaluar a los pacientes con antecedentes actuales o pasados ​​de C. trachomatis para el cáncer de cuello uterino con más cuidado, es necesario seguir realizando más estudios antes de delinear nuevas pautas preventivas.

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