Resultado del síndrome de dificultad respiratoria aguda postraumática en pacientes jóvenes que requieren oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

Este es un estudio único de un país en rápido desarrollo para evaluar las características clínicas, las complicaciones y la mortalidad en pacientes jóvenes con SDRA postraumático manejados con soporte ECMO versus ventilación mecánica convencional. Durante el período de estudio, la tasa de SDRA en pacientes traumatizados fue del 0,9 %, de los cuales una cuarta parte de los casos se sometieron a terapia ECMO. Casi, un tercio del grupo ECMO murió con traumatismo craneoencefálico grave, mientras que dos tercios de los no ECMO murieron con traumatismo craneoencefálico. La puntuación SOFA media general (9,3 ± 3,4) y el índice de shock al ingreso (1,05 ± 0,47) fueron altos, lo que indica un posible resultado desfavorable. La puntuación MLI fue significativamente mayor en el grupo ECMO. La puntuación de MLI mostró que el uso de ECMO se asoció con una supervivencia significativamente mayor en pacientes con lesión pulmonar grave que en el grupo de MLI grave sin ECMO.

La selección de candidatos para ECMO es un desafío para los intensivistas debido a la población heterogénea de pacientes y la disponibilidad de un equipo de expertos. Además, la identificación temprana de los factores de riesgo de mortalidad y el análisis de los resultados a largo plazo de los sobrevivientes son necesarios para predecir el pronóstico.23,25. En nuestra cohorte, la tasa global de mortalidad fue del 41% y la presencia de edema cerebral y LRA resultaron ser los predictores independientes de mortalidad. La tasa de supervivencia a los 30 días fue relativamente mejor en el grupo ECMO y la supervivencia a largo plazo fue mejor en el grupo sin ECMO; sin embargo, estas diferencias en la supervivencia no fueron estadísticamente significativas. Nuestros hallazgos indican que la ECMO temprana (≤ 2 días) se asoció con una mejor supervivencia en comparación con la ECMO tardía. La literatura sugirió una tasa de supervivencia general después de ECMO VV en pacientes con trauma que oscila entre el 50 y el 79 %.15 lo que concuerda con nuestros hallazgos (64%). Además, Guirand et al.26 mostró que ECMO se asoció de forma independiente con una mejor supervivencia en comparación con el grupo emparejado de ventilación convencional (edad e ISS), sin embargo, los pacientes con hemorragia intracraneal aguda fueron excluidos de este estudio. Un estudio anterior de Bosarge et al.27 informaron una reducción significativa de la mortalidad entre el grupo ECMO (13,3 %) en comparación con el convencional (64,3 %) que se emparejaron por edad, ISS, TBI, SOFA y MLI. De manera similar, un estudio observacional informó tasas de supervivencia significativamente más altas en la UCI y en el hospital en la cohorte de soporte vital extracorpóreo traumático (ECLS) en comparación con el grupo de ECLS no traumático28. En contraste con nuestros hallazgos, el ensayo EOLIA29mostró que los pacientes con SDRA grave no tuvieron una reducción significativa en la mortalidad a los 60 días con la ECMO temprana, en comparación con la ventilación mecánica convencional.

En nuestra cohorte, la duración de la ventilación mecánica, la UCI y la estancia hospitalaria tiende a prolongarse en el grupo ECMO. Por el contrario, Bosarge et al.27 mostraron días ventilatorios medios más cortos (7,5 ± 8,4 días) y los pacientes pasaron a ECMO en un período relativamente más corto. Más del 59% de nuestros pacientes habían iniciado ECMO dentro de las 48 h posteriores a la admisión. Por el contrario, en un estudio de 7 pacientes traumatizados por Strumwasser et al.30los supervivientes iniciaron ECMO más tarde que los no supervivientes (15 frente a 7,8 días). El estudio de registro ELSO12demostró que la duración media del soporte vital extracorpóreo fue de 8,8 ± 9,5 días, que es ligeramente superior [median 9.5 (1–29) days] en nuestra cohorte.

Trauma, LRA y ECMO

La incidencia de LRA en pacientes traumatizados varía del 1 al 50% mientras que su incidencia en pacientes tratados con ECMO oscila entre el 26 y el 85% en función de varios factores relacionados con el perfil de los pacientes (edad y comorbilidad), la definición de LRA, el cuadro clínico y el tipo. de la canulación de ECMO (IRA fue mayor con VA que con VV)18,31,32. La mortalidad de los pacientes con LRA mientras están en ECMO es de alrededor del 62-68%31,32. Un estudio reciente de Chen et al.33 mostró una mayor tasa de mortalidad por todas las causas en pacientes con D-AKI (52,3%) en comparación con aquellos sin D-AKI (33,3%). Además, la mortalidad a largo plazo en los pacientes que sobrevivieron > 90 días después del alta hospitalaria fue significativamente menor en los pacientes sin D-AKI (22,0%) que en los que requirieron diálisis a largo plazo (50,0%).

En nuestra cohorte se reportó IRA en el 38,8% de los casos (n = 33), de ellos 13 casos tenían ECMO. AKI se asoció con una mayor mortalidad en pacientes con (54%) y sin terapia ECMO (80%). El grupo ECMO con LRA tuvo mayor mortalidad en comparación con aquellos sin LRA (11%).

Varios estudios han demostrado que la puntuación RESP es una herramienta útil para la predicción y discriminación de las probabilidades de supervivencia en pacientes con SDRA tratados con ECMO23,25,34. En el presente estudio, más del 81% de los pacientes del grupo ECMO tenían riesgo Clase IV-V.

La comparación de los resultados a largo plazo de los pacientes con ARDS tratados con ECMO y las estrategias de ventilación convencional no mostró diferencias significativas en la supervivencia de 1 año, pero el grupo sin ECMO tuvo un mayor deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud35. Se ha sugerido que la limitación funcional a largo plazo en los sobrevivientes de ARDS no está relacionada con el grado de disfunción pulmonar al ingreso, sino con las consecuencias del tratamiento invasivo en la UCI y la gravedad de la enfermedad.25,36. En nuestro estudio, el 18 % del grupo ECMO y el 25 % del grupo sin ECMO fueron dados de alta a domicilio, mientras que una mayor proporción de pacientes del grupo ECMO (50 %) fueron trasladados a un centro de larga estancia con un grado variable de discapacidad en comparación con los pacientes sin ECMO grupo (25,4%). Swol et al.12 sobrevivientes informados de ECLS, el 23 % fue dado de alta a su hogar, el 19 % fue trasladado nuevamente al hospital de referencia y el 58 % fue dado de alta a otro centro.

En nuestra cohorte, la VAP, la sepsis, el sangrado gastrointestinal y los eventos tromboembólicos como la EP y la TVP fueron las complicaciones hospitalarias frecuentes. Nuestros hallazgos son consistentes con los estudios previos que informaron hemorragia, infección nosocomial y eventos tromboembólicos como complicaciones relacionadas con ECMO. El sangrado ocurre en alrededor del 20 al 40% de los pacientes en ECMO con varios grados de severidad12,27,37,38. Además, las infecciones nosocomiales son comunes en los pacientes con ECMO, que oscilan entre el 11,7 y el 64 %.39,40. La ocurrencia de isquemia de miembros es un evento poco común en pacientes traumatizados12 lo cual también es evidente a partir de nuestros hallazgos (1.2%). Luyt et al.41 informaron sangrado cerebral (7,5%) y accidente cerebrovascular isquémico (2%) como eventos neurológicos en pacientes con lesión cerebral en VV-ECMO. Sin embargo, en el presente estudio, el accidente cerebrovascular general se informó en 4 pacientes (4,7%), con solo un paciente en el grupo ECMO (4,5%).

En nuestro estudio, la presencia de edema cerebral y LRA resultaron ser predictores independientes de mortalidad. Mientras que otros estudios sugirieron que el ISS > 35 y el shock postraumático refractario/parada cardiaca eran predictores independientes de mortalidad hospitalaria1. Parker et al.5 encontraron que solo la presencia de shock hemorrágico al ingreso se asoció significativamente con la mortalidad en los pacientes que requirieron ECMO, y no la edad ni el TCE. Sin embargo, en nuestro estudio no se encontró que el ISS y el índice de shock de admisión estuvieran asociados de forma independiente con la mortalidad. El número de disfunciones orgánicas previas a ECMO se ha utilizado como un importante factor pronóstico. En estudios anteriores, la puntuación SOFA se utilizó como sustituto de la insuficiencia orgánica y la disfunción del sistema nervioso central antes de ECMO se asoció con un resultado deficiente en la puntuación RESP23,42,43. Chen et al.44, demostraron que en pacientes adultos con ECMO-VV, la puntuación SOFA pre-ECMO > 9, el día ventilatorio > 4 y el estado inmunocomprometido fueron predictores independientes de mortalidad. Sin embargo, la puntuación SOFA media fue comparable en pacientes con y sin ECMO en nuestro estudio.

El uso de ECMO en pacientes con TCE sigue siendo controvertido. Wu et al.1, estudió a pacientes con TCE antes de ECMO. La LCT fue significativa en 19 pacientes y se administró ECMO sin heparina a la mayoría de los pacientes. No se produce una nueva hemorragia por TBI y solo se informó una muerte en el hospital. En nuestro estudio, el 68 % del grupo ECMO y el 51 % del grupo sin ECMO tuvieron TBI; no se observó sangrado cerebral pero tres pacientes con TCE fallecieron en el grupo ECMO. De acuerdo con los hallazgos mencionados anteriormente, ECMO con una estrategia libre de heparina parece ser seguro en pacientes con TCE leve o drenado1.

Limitaciones

Este estudio tiene ciertas limitaciones que es necesario abordar. Es un estudio de un solo centro con carácter retrospectivo y tamaño de muestra relativamente pequeño. Sin embargo, es representativo del país ya que nuestro centro de trauma es el único centro de trauma terciario de nivel 1 en el país que maneja casos de trauma moderado a severo, incluido el apoyo de ECMO (sin costo). Es de destacar que la cohorte del estudio era más joven en comparación con otros estudios. Los grupos de estudio se emparejaron por edad, ISS y AIS, pero no por la puntuación de MLI; sin embargo, se realizaron análisis multivariable y subanálisis para mitigar el sesgo de selección y evaluar el impacto de MLI en el resultado. ECMO se utilizó en 3 casos con MLI leve-moderada debido a la dificultad de la posición prona en 1 caso de lesión abdominal y la dificultad para optimizar el entorno ventilatorio en 2 casos con lesión importante en la cabeza. Además, debido a la falta de un algoritmo de tratamiento estándar, algunos pacientes de ambos grupos han recibido varios tratamientos a criterio del médico tratante. En el grupo sin ECMO, solo 5 casos tuvieron derivación/consulta oficial al equipo de ECMO que rechazó el apoyo de ECMO debido al mal pronóstico. Por lo tanto, la razón de no usar ECMO en el resto del grupo de control no se indicó claramente en los datos. Además, no se abordó la calidad de vida relacionada con la salud después del alta.

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